A Down-kórt és más kromoszóma-rendellenességeket a terhesség viszonylag korai szakaszában ki lehet mutatni. A korai diagnózis ebben az esetben sajnos nem jelent jobb gyógyulási esélyeket, ezek a rendellenességek ugyanis nem gyógyíthatók. Kimutatásukat azért javasolják, hogy aki nem tudja vállalni az élethosszig tartó gondoskodás terheit, megszakíttathassa a terhességét. Egyértelmű diagnózist csak a magzati kromoszómák vizsgálatával lehet felállítani - a Down-kór esetében a 21-es kromoszómából jelen lévő extra példány (sejtenként kettő helyett három) kimutatásával. Ehhez a legutóbbi időkig a magzatból származó sejtekre volt szükség, amelyeket invazív, ezért a vetélés kockázatát növelő beavatkozásokkal lehetett csak kinyerni. Ma már létezik nem invazív módszer magzati kromoszómák "kihorgászására" (lásd később), amit azonban a csillagászati ár a legtöbb kismama számára elérhetetlenné tesz. Hogy kockázatos beavatkozást minél kevesebb esetben végezzenek fölöslegesen, a szakemberek a legtöbb országban, így itthon is szűrővizsgálatokat javasolnak a terhesség során. Ezekkel kiválogathatók azok a nők, akik viszonylag nagy valószínűséggel hordoznak Down-kóros magzatot, és akik számára ezért megfontolandó az invazív mintavétel. A hazai adatok szerint ez a rendellenesség körülbelül minden 600. magzatot és minden 750. újszülöttet érint. A Down-kór kockázata az anyai életkor előrehaladtával nő. A növekedés 35 év felett exponenciális, ezért a 35 évnél idősebb anyákkal a kezelőorvosnak ismertetni kell az invazív eljárások lehetőségét. Tudni kell azonban, hogy a Down-kóros gyermekek csaknem háromnegyede 35 évnél fiatalabb anyák terhességéből születik, ezért a szűrővizsgálatot minden terhes anya esetében javasolják.
Az alapcsomag
A társadalombiztosító által finanszírozott, térítésmentes terhesgondozásnak a vonatkozó kormányrendelet (33/1992) szerint nem része a Down-kór szűrése, de az Országos Gyermekegészségügyi Intézettől kapott információk szerint készülőben van egy új protokoll, amely után ez megváltozna. Ami kötelező elem, az a terhesség 16. hetében végzett vérvizsgálat, amelynek során az AFP (alfa-fötoprotein) nevű magzati fehérje szintjét mérik az anya vérében. A túl alacsony AFP-szint Down-kórra utalhat, ezt a mérést azonban a szakemberek önmagában nem tartják alkalmasnak a szűrésre, mivel nagyon nagy a téves pozitív, illetve téves negatív eredmények aránya.
Szintén térítésmentes vizsgálat a 16-18. heti ultrahangvizsgálat, amellyel a Down-kór és más fejlődési rendellenességek (például velőcső-záródási és szívfejlődési rendellenességek) is kimutathatók.
Tarkóredőmérés
Bár az idézett kormányrendeletben előírt vizsgálatok közt nem szerepel, a szakmai protokollnak elengedhetetlen része a 11-13. heti ultrahangvizsgálat, amelyet a nagyobb állami központokban ingyen elvégeznek (az [origo] által megkérdezett összes szakember szerint mindenhol ingyenes ez). A vizsgálat során megmérik a magzati tarkóredő (nuchal translucency vagy NT, tarkóödéma) vastagságát, és ha nagyobb, mint 3 mm, magzati kromoszómavizsgálatot javasolnak.
Az anyai életkor és a tarkóredő-vastagság együttes figyelembevételével a Down-kóros magzatok kb. 80%-át lehet kiszűrni - ezt az arányt nevezik találati pontosságnak vagy detekciós rátának. Téves (fals) pozitív eredmény, vagyis "rossz" eredmények ellenére nem Down-kóros magzat a vizsgálatok kb. 5%-ában fordul elő.
Fizetős tesztek
Az alábbi négy, térítéses (azaz a beteg saját költségén végezhető) teszt közös vonása, hogy ultrahangvizsgálat és/vagy vérvizsgálat során mért értékek alapján módosítják az anya életkora alapján várható kockázatot. Az említett invazív beavatkozásokat általában akkor javasolják, ha a korrigált kockázati érték nagyobb, mint 1:150. Ilyenkor nem érdemes pánikba esni: a szűrővizsgálat pozitív eredménye sohasem jelent egyértelmű diagnózist, csak a betegség nagyobb valószínűségét.
Amiben eltérnek a különböző szűrővizsgálati módszerek: mennyire pontosan becsülik meg a Down-kór kockázatát, mikorra adnak eredményt és mennyibe kerülnek.
Hármas (tripla) teszt.
A 16. héten levett anyai vérben az AFP mellett két másik hormon (ösztriol és szabad ß-hCG) szintjét is mérik. Találati arány: 50-70%, fals pozitív arány: 5%, ár: 15-20 000 forint.
Eredmény: második trimeszter (vérvétel után néhány nap).
Négyes (kvartett, quadruple) teszt.
A 16. héten az AFP mellett három másik molekula (ösztriol, inhibin-A és ß-hCG) szintjét mérik. Találati aránya: 75%, fals pozitív arány: 5%, ár: 20-25 000 forint. Eredmény: második trimeszter (vérvétel után néhány nap).
Integrált teszt.
A 11-13. terhességi héten ultrahangvizsgálat és a PAPP-A nevű fehérje szintjének mérése az anyai vérben, majd a 16. héten a fent említett négyes teszt (AFP, ösztriol, inhibin és ß-hCG).
Találati arány: 95 százalék, fals pozitív arány: 2-5%, ár: 25-30 ezer forint. Eredmény: második trimeszter (második vérvétel után néhány nap).
Kombinált teszt.
A 11-13. héten speciális ultrahangvizsgálat (lásd a következő bekezdést) plusz két molekula szintjének mérése az anyai vérben (PAPP-A és ß-hCG).
Találati arány: 95 százalék, fals pozitív arány: 2-5%, ár: 30-35 ezer forint.
Eredmény: első trimeszter (a vizsgálat napján).
A kombinált módszert a Fetal Medicine Foundation London (FMF) tökéletesítette és standardizálta: az ultrahangos mérést végző hazai orvosoknak is egységes képzésen és vizsgán kell részt venniük, és az FMF kockázatelemző szoftverét használják. Az ultrahang-vizsgálat során nemcsak a tarkóredőt, hanem az orrcsontot is vizsgálják, amelynek hiánya vagy alulfejlettsége a Down-kór egyik jele. A korrekt mérés elvégzéséhez átlagosan 15-25 percre van szükség.
Prenatest. A legújabb, ebben az évben forgalomba került tesztek lehetővé tették a korábban lehetetlent: a magzati DNS-t invazív mintavétel nélkül, az anyai vérből nyerik ki. Az anya vérében ugyanis a terhesség alatt mindig találhatók magzati sejtek, ezek kinyerését és vizsgálatát azonban a korábbi molekuláris módszerekkel nem tudták megoldani. Ez a minden eddigi módszernél kedvezőbb lehetőség a jövőben forradalmasíthatja a Down-kór (és más genetikai rendellenességek) szűrését, egyelőre azonban nagyon sokba kerül. Elvégzése a 12. és 20. hét közt bármikor lehetséges, de ajánlatos minél korábban elvégeztetni, mert az eredményre körülbelül két hetet kell várni. Ilyen tesztből többféle is forgalomban van, Magyarországon a Prenatest nevű érhető el két budapesti magánklinikán. Ezeken a helyeken csak a vért veszik le, a kiértékelés egy németországi laborban történik.
Találati arány: 99%, fals pozitív: 0,2%, ár: 295 000 forint. Eredmény: második trimeszter.
A biztos diagnózist adó invazív eljárások
A hazai jogszabályok szerint invazív mintavétel a terhesség 20. hetéig kezdeményezhető. Genetikai okokból a terhességet elvileg a 20. hétig, kivételes esetben - a diagnosztikus eljárás elhúzódása, ismétlés vagy későn jelentkezés esetén - a 24. hétig lehet megszakíttatni.
Chorionbiopszia (chorionboholy-mintavétel).A méhlepény bolyhaiból vesznek mintát egy vastag tű segítségével, ultrahangvezérlés mellett (a méhlepény sejtjeinek génállománya azonos a magzat sejtjeiével). A beavatkozás a 10. hét előtt növelheti egyes végtagfejlődési rendellenességek kockázatát, ezért legkorábban a terhesség 11. hetétől végezhető. Az eredményre 10-15 napot kell várni. A chorionbiopszia 1%-kal növeli a vetélés kockázatát. Az esetek 1%-ában meg kell ismételni a vizsgálatot, és az eredmény 0,5-1%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív lehet.
Amniocentézis (magzatvíz vétele). Amniocentézis során a magzatot körülvevő folyadékból vékony (0,8 mm-nél kisebb átmérőjű) tűvel, ultrahang-irányítás mellett veszik a mintát. A vizsgálat általában a 16-20. terhességi hét között végezhető, eredményére általában 10-15 napot kell várni. Az amniocentézis vetélési kockázata 0,5-1,5%. Az esetek 1%-ában szükség lehet a vizsgálat megismétlésére, az eredmény 0,1-0,4%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív.
Chordocentézis (köldökvér vétele). A magzati köldökvénából folyamatos ultrahang-irányítás mellett vesznek 0,2-1 ml vért. A második trimeszterben végezhető, az eredményre legalább 3 napot kell várni. A chordocentézis vetélési kockázata 0,5-1,5%. Az esetek 1-2%-ában szükség lehet a vizsgálat megismétlésére. Az eredmény 0,5-1%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív.
Nehéz kérdések
Mielőtt bármelyik szűrővizsgálatra vállalkozik valaki, végig kell gondolnia, hogy mit fog kezdeni az eredménnyel. Pozitív eredmény esetén vállalja-e az invazív mintavételt? Ha nem vállalja, nem fogja-e végigrettegni a terhességét? És ha egyértelművé válik a diagnózis, vállalja-e a terhesség megszakítását? Ha igen, akkor különösen fontos szempont, hogy mikorra ad eredményt a teszt, és a terhesség melyik fázisában kell meghozni a döntést.
A döntés meghozatalakor mérlegelni kell, hogy a Down-kór gyógyíthatatlan rendellenesség, amely szellemi fogyatékossággal, szervi problémákkal és az önálló életre való képtelenséggel jár, és rendkívüli terhet ró az egész családra. Ugyanakkor a Down-kórosok életesélyei és életminősége az elmúlt évtizedekben nagyon sokat javultak, járulékos betegségeik jobban kezelhetők, tanulási nehézségeik enyhíthetők, és Magyarországon kiterjedt hálózat segíti a Down-kórosokat és családjukat. A Down-kór (21-es triszómia) olyan kromoszóma rendellenesség, melyet a 21-es kromoszóma többlete okoz (kettő helyett három 21-es kromoszóma van a sejtekben). Megelőző vizsgálatok nélkül megközelítően minden 6-700 csecsemőből 1 születne ezzel a betegséggel. Mivel ez a rendellenesség általában nem öröklött, a magzat családi előzmény nélkül is hordozhatja ezt a kromoszóma hibát. A Down-kór gyakorisága az anyai életkor előrehaladtával növekszik. Magyarországon a 35 év feletti várandósoknál felajánlják a magzat kromoszóma-vizsgálatát, mely beavatkozás azonban körülbelül 1%-kal növeli a vetélés kockázatát. Mivel a 35 év alatti korosztály számára ezt a vizsgálatot rutinszerűen nem végzik el, a Down-kóros gyerekek döntő többségét a fiatalabb kismamák szülik.
A súlyos szellemi fogyatékosságok leggyakoribb oka ez a rendellenesség, mely a tanulási nehézségeken kívül egyéb fizikális problémákat (szívbetegségek, látó- és hallószervi eltérések stb.) is okozhat. A kockázatelemző vizsgálatokkal szűrjük még a 13-as, illetve a 18-as kromoszóma triszómiáját, melyek azonban jóval ritkábban előforduló kromoszóma rendellenességek.
Az Integrált tesztnél két vérvétel történik, a kismama az ultrahang eredményt saját orvosától hozza. Az első vérvételre az 1. trimeszterben (a terhesség első harmadában), 12-13 hetesen kerül sor, a levett vérből a PAPP-A marker (pregnancy associated plasma protein) szintjét határozzuk meg. A második vérvétel a 2. trimeszterben (a terhesség második harmadában), 15-18 hetesen történik, amikor az AFP, a free-ß-hCG, az uE3, és az Inhibin-A markereket mérjük. Eredményt a második vérvétel után adunk.
A Négyes tesztet akkor javasoljuk, ha a kismama már elmúlt 14 hetes terhes. Ez a vizsgálat megegyezik az integrált teszt második felével.
A vizsgálatok elvégzésénél fontos a pontos időzítés, ezért minden vizsgálatra munkatársaink adnak időpontot.
Kiknek ajánlhatók a szűrővizsgálatok (Kombinált teszt, Integrált teszt, Négyes teszt)?
Mivel a 35 év alatti kismamáknál rutinszerűen nem ajánlják fel a magzati kromoszóma-vizsgálatot, ők csak a kockázatelemző rendszerekben bízhatnak. A ma ismert leghatékonyabb szűrőmódszerekkel azonban ők is jelentősen csökkenthetik a kockázatot.
Ajánlható a vizsgálat még olyan 35 év fölötti kismamáknak, akik szeretnék elkerülni a magzatvíz-vizsgálatot. Ők azonban ezzel egy közel 100%-os eredményt biztosító diagnosztikus módszer helyett egy kevésbé pontos szűrőmódszert választanak.
Kinek nem ajánlható a vizsgálat?
Az anyai vérből történő prenatális (születés előtti) kockázatbecslést csak annak ajánljuk, aki pozitív eredmény esetén vállalja az amniocentézist, illetve aki pozitív amniocentézis esetén vállalja a terhesség megszakítását. Annak a nőnek nem érdemes elvégeztetnie ezt a vizsgálatot, aki a szűrőteszt eredményétől függetlenül is elvégezteti a magzati kromoszóma vizsgálatot.
Ikerterhesség esetén ultrahanggal különböztetjük meg a két magzatot, így csak a Kombinált teszt ad külön-külön kockázati értéket a két magzatra. Hármas vagy többes terhesség esetén csak ultrahangvizsgálat végezhető.
1. Istenhegyi Géndiagnosztikai, Nőgyógyászati és Családtervezési Centrum
1125 Budapest, Istenhegyi út 29-31.
Tel.: (+36 1) 201-2194
Tel.: (+36 1) 224-5442
Fax: (+36 1) 224-5445
E-mail: info@gendiagnosztika.hu
2. Magzati Diagnosztikai Központ
Címünk: 1148 Budapest, Bolgárkerék u. 3.
Tel.: 06 1 273 1913
Fax.: 06 1 273 1914
E-mail: info@downszures.hu
Down-kór szűrés bejelentkezés: 06 20 979 4669
Forrás: www.napidoktor.hu
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése